Ação contra plano de saúde: nós podemos te ajudar.

Quem nunca teve problemas com plano de saúde? Os convênios médicos sempre são as principais reclamações dos consumidores.

Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) faz periodicamente um levantamento das principais reclamações de planos de saúde feitas pelos usuários.

Entre os principais problemas com plano de saúde estão:

• queixas sobre negativa de tratamento;
• reajustes de mensalidades;
• demora na realização de consultas e exames.

Não há dúvidas de que grande parte da população considera a saúde um dos “bens” mais valiosos. Alguns buscam os cuidados necessários por meio da contratação de planos de saúde. Porém, em certos casos, o que deveria ser um serviço de fácil utilização vira uma grande dor de cabeça. Mas o que fazer para garantir os direitos em situações como essas?

Sobretudo, os problemas com convênios médicos são mais do que conhecidos, mas muitas pessoas não se dão conta da importância de contar com um advogado especialista no direito da saúde para defesa de seus direitos.

O que é direito aplicado aos planos de saúde? 

O Direito aplicado aos plano de saúde envolve leis e normas administrativas, no intuito de garantir os direitos dos usuários e o acesso a justiça.

O objetivo é garantir que as operadoras de planos de saúde cumpram totalmente com suas obrigações na prestação dos serviços contratados.

Veja aqui algumas das situações mais corriqueiras envolvendo problemas com plano de saúde e o que você deve fazer caso se encontre em uma dessas situações:

Negativa de medicamentos pelo plano de saúde:

Entre os principais motivos utilizados pelos planos de saúde para negar a cobertura é de que o medicamento está fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou de que o medicamento é de uso Off Label, ou não atende alguma diretriz da ANS.

Nenhuma destas justificativas, no entanto, se sustenta.

Segundo o entendimento, o rol da ANS é exemplificativo, o que significa que se a doença é coberta e o medicamento é necessário para o tratamento da doença, o plano de saúde deve cobrir o remédio ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS.

O fato é que, havendo indicação médica da necessidade de um determinado medicamento para o tratamento de doença prevista no contrato, o plano de saúde não pode negar a cobertura.

Reajustes abusivos do plano de saúde:

Em muitos casos, os reajustes por idade e os reajustes anuais são totalmente abusivos e tem por objetivo literalmente expulsar os beneficiários da carteira de clientes, principalmente os mais idosos, no momento em que mais precisam de um convênio.

Esta conduta é totalmente abusiva e pode ser questionada judicialmente por meio de um advogado especialista.

Na enorme maioria dos casos, os reajustes não se justificam, sendo possível impedir o aumento de mensalidade do plano e conseguir inclusive a devolução dos valores que tenham sido pagos a maior.

Problemas com reembolso de despesas médicas:

Alguns tipos de contrato de planos de saúde permitem a chamada livre escolha, em que o beneficiário se utiliza dos prestadores (médicos, clínicas, hospitais e laboratórios) de sua preferência, e posteriormente faça o pedido de reembolso ao plano.

O que ocorre é que muitas vezes o valor reembolsado pelo plano é muito baixo, em percentuais totalmente irrisórios.

Neste tipo de situação, um advogado especialista no direito da saúde pode ajudar.

Por meio de uma ação judicial, é possível buscar afastar os limites de reembolso do plano sempre que o mesmo seja considerado abusivo e assegurar o reembolso integral pelo plano ou, ao menos, em percentuais razoáveis.

Negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde:

A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é também protegido pelo código de defesa do consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Assim, o plano de saúde não pode negar cobertura alegando que determinado exame ou tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS.

O plano não pode negar cobertura também em casos emergenciais que podem implicar risco a vida ou causar lesões irreparáveis. Além disso, as negativas baseadas em prazos de carência ou doenças preexistentes muitas vezes são indevidas.

Descredenciamento de médicos e hospitais:

Quando ocorre o descredenciamento de hospital, clínica ou laboratório, as operadoras devem substituir o mais rápido possível por instituições de mesmo porte e especialidade. A troca deve ainda ser informada ao consumidor e a ANS com pelo menos 30 dias de antecedência.

Caso o beneficiário não tenha sido notificado da mudança, é possível abrir reclamação formal no próprio Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC) da ANS. Caso necessite de internação ou esteja em meio a tratamento médico, o paciente tem direito de continuar usufruindo o hospital onde iniciou o tratamento.

Se o plano de saúde negar arcar com os gastos, o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista.

Negativa por Prazo de Carência:

Após a contratação de um plano de saúde, o prazo de carência usual para internações e procedimentos de alta complexidade é de até 180 dias.

Em casos de urgência ou emergência, no entanto, o atendimento deve ser imediato, pois a lei estabelece que, nestas situações, o prazo de carência é de apenas 24 horas contados a partir da contratação do plano.

Assim, se o consumidor, após contratar o plano, necessitar de um atendimento emergencial, o convênio não pode negar sob alegação de cumprimento de prazo de carência que não o de 24 horas a partir da contratação.

Qual é a importância do advogado especialista no direito da saúde?

O direito aplicado ao plano de saúde é, sem dúvida, uma área que o Escritório Carvalho Simões Advogados tem obtido destaque. O advogado especialista no direito da saúde dedica-se, principalmente, à defesa dos direitos dos clientes de planos e seguros.

Somos especializados na defesa dos consumidores de plano de saúde e trabalhamos diariamente para garantir os direitos a esse bem tão essencial e importante.

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