Negativa de plano de saúde: tire todas as suas dúvidas.

Ter um tratamento negado pelo plano de saúde é uma das piores experiências que alguém pode ter.

Sobretudo, a negativa de cobertura de tratamento pelo plano, no entanto, é mais comum do que se pode imaginar e em muitos casos, o paciente fica desnorteado sem saber o que fazer.

A primeira coisa a dizer é que na enorme maioria dos casos em que se tem um tratamento negado pelo plano, esta negativa é abusiva e pode ser questionada com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde.

Tratamentos que o plano de saúde deve cobrir:

Conforme estabelece a Lei 9.656/98, o plano deve garantir o tratamento de todas as doenças constantes da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, a famosa CID.

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor considera abusiva qualquer restrição de atendimento que coloque o paciente em situação de desvantagem excessiva.

Em resumo, se a doença tem cobertura, o plano não pode negar cobertura de exames, cirurgias, medicamentos e procedimentos em geral necessários ao tratamento.

Tratamento negado:

Mesmo sendo obrigação do plano de saúde assegurar o tratamento de todas as doenças, ainda assim é muito comum o paciente ter o tratamento negado pelo plano.

Entre as justificativas mais comuns está a de que o tratamento não está previsto no Rol ou não atende a alguma das diretrizes da ANS.

Contudo, este argumento não é válido para afastar o dever de cobertura do tratamento pelo plano.

O Rol da ANS é uma lista atualizada periodicamente e que contempla os procedimentos mínimos de cobertura obrigatória. Porém não exclui outros necessários ainda que não estejam expressamente previstos.

Ou seja, havendo indicação médica, o plano não pode negar cobertura do tratamento pelo simples fato de não haver previsão expressa no rol da ANS.

Além disso, o plano não pode negar cobertura também em casos emergenciais que podem implicar risco a vida ou causar lesões irreparáveis ao paciente.

Nestes casos, a autorização deve ser imediata e o convênio não pode negar cobertura alegando doença preexistente ou cumprimento de prazo de carência.

O convênio deve cobrir também próteses, materiais utilizados durante o período da internação e medicamentos.

O que fazer em caso de tratamento negado pelo plano de saúde?

A saúde não pode esperar. Assim, no caso de negativa de tratamento pelo plano, o paciente deve buscar o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde o mais rapidamente possível.

É importante que o paciente tenha em mãos o relatório médico com a indicação e justificativa do tratamento prescrito, bem como a negativa do plano.

Além disso, o plano deve fornecer a negativa de cobertura por escrito. De forma justificada no prazo de 24h.

Diante de uma negativa indevida, é possível exigir na justiça a cobertura do tratamento indicado ao paciente.

Por meio de uma liminar contra o plano, o juiz determina de imediato ao convênio que autorize e cubra o tratamento indicado ao paciente e necessário para preservar sua saúde.

Como funciona o processo contra o plano de saúde:

Se você tiver um tratamento negado pelo plano de saúde, conte com o Escritório Carvalho Simões Advogados. Somos especializados em plano de saúde a fim de que você possa receber orientação adequada sobre seus direitos.

Somos especializados na defesa dos consumidores de plano de saúde e trabalhamos diariamente para garantir os direitos a esse bem tão essencial e importante.

Cuide da sua saúde e conte conosco.

Clique aqui e entre em contato com a gente.

Ou então, fale conosco via WhatsApp.